Załącznik nr 2
do zarządzenia Nr 214/2020
Wójta gminy Choceń
z dnia 5 listopada 2020 r.
..........................................................
Imię (imiona) i nazwisko 
..........................................................
Numer PESEL
..........................................................
Adres zamieszkania
..........................................................
Adres do korespondencji 
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O PROWADZENIE PPK
Ja, niżej podpisana(y) wnoszę o zawarcie przez ..........................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu zatrudniającego)
w moim imieniu i na moją rzecz umowy o prowadzenie PPK. Ponadto oświadczam, że przed złożeniem niniejszego wniosku zostałam(em) poinformowany przez podmiot zatrudniający o możliwości jego złożenia. 
..............................................................................
(miejscowość, data, i czytelny podpis osoby zatrudnionej)
POUCZENIE
Osoba zatrudniona, która ukończyła 55 lat, ale nie ukończyła 70 lat, może być uczestnikiem Pracowniczego Planu Kapitałowego (PPK) tylko na swój wniosek (art. 15 ust. 2 ustawy z 04.10.2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1342) - dalej u.p.p.k.). Podmiot zatrudniający ma obowiązek poinformować taką osobę zatrudnioną o możliwości złożenia przez nią wniosku o zawarcie w jej imieniu i na jej rzecz umowy o prowadzenie PPK. Przepisy u.p.p.k. nie określają wzoru takiego wniosku, a co za tym idzie można w tym zakresie posłużyć się przedmiotowym wnioskiem. 
W przypadku osób zatrudnionych, które już w dniu objęcia podmiotu zatrudniającego przepisami u.p.p.k., są osobami zatrudnionymi w tym podmiocie, przedmiotowy wniosek może być złożony, jeżeli w tym dniu osoba zatrudniona ma ukończone 55 lat, ale nie ukończyła 70 lat. Do takich osób nie stosuje się żadnego wymogu dotyczącego długości okresu zatrudnienia w podmiocie zatrudniającym (art. 134 u.p.p.k.).W przypadku osób zatrudnionych, które zostały zatrudnione już po dniu, w którym nastąpiło objęcie podmiotu zatrudniającego przepisami u.p.p.k., przedmiotowy wniosek może być złożony tylko przez taką osobę, która w pierwszym dniu zatrudnienia ma ukończone 55 lat, ale nie ukończyła 70 lat. W tym przypadku nie jest również wymagane posiadanie określonego, minimalnego okresu zatrudnienia w podmiocie zatrudniającym (art. 15 ust. 2 u.p.p.k).
Według PFR Portal PPK sp. z o.o. (tj. operatora Portalu PPK utworzonego m. in. w celu upowszechniania wiedzy o funkcjonowaniu PPK) powyższe nie dotyczy osoby zatrudnionej, która w okresie 12 miesięcy poprzedzających pierwszy dzień zatrudnienia, była zatrudniona w danym podmiocie zatrudniającym łącznie przez co najmniej 3 miesiące (art. 15 ust. 3 u.p.p.k.). W przypadku takiej osoby zatrudnionej nawet, jeżeli w dniu zatrudnienia miała ona ukończone 55 lat, ale nie ukończyła 70 lat, podmiot zatrudniający ma obowiązek zawrzeć w jej imieniu i na jej rzecz umowę o prowadzenie PPK, chyba że złoży ona deklarację o rezygnacji z wpłat do PPK. Według PFR Portal PPK sp. z o.o. takie rozwiązanie ma zapobiegać sytuacji, w której podmiot zatrudniający celowo rozwiązuje z osobą zatrudnioną stosunek prawny leżący u podstaw jej zatrudnienia tuż przed ukończeniem przez nią 55 lat, a następnie zatrudni ją na nowo po ukończeniu tego wieku ("Niezbędnik Pracodawcy", str. 16). 
Danymi identyfikującymi uczestnika PPK są takiej dane, jak: imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania, adres do korespondencji, numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer PESEL lub datę urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość w przypadku osób, które nie posiadają obywatelstwa polskiego (art. 2 ust. 1 pkt 3 u.p.p.k.). Dlatego też w przypadku osoby zatrudnionej, która nie posiada numeru PESEL, zamiast tego numeru należy w przedmiotowym wniosku podać: a) datę urodzenia, albo b) w przypadku osób nieposiadających obywatelstwa polskiego - serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość takiej osoby.