Załącznik nr 1
 do zarządzenia Nr 214/2020 
Wójta gminy Choceń 
z dnia 5 listopada 2020 r. 

DEKLARACJA O REZYGNACJI Z DOKONYWANIA WPŁAT
DO PRACOWNICZYCH PLANÓW KAPITAŁOWYCH (PPK)
Deklarację należy wypełnić wielkimi literami.
Deklarację składa się podmiotowi zatrudniającemu1).
1. Dane dotyczące uczestnika PPK	
Imię (imiona)		
Nazwisko		
Numer PESEL, a w przypadku osób
nieposiadających numeru PESEL data
urodzenia		
Seria i numer dowodu osobistego lub numer
paszportu albo innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość w przypadku
osób nieposiadających obywatelstwa polskiego		
2. Nazwa podmiotu zatrudniającego	
	
3. Oświadczenie uczestnika PPK	
Oświadczam, że rezygnuję z dokonywania wpłat do PPK oraz posiadam wiedzę
o konsekwencjach złożenia niniejszej deklaracji, w tym:
1)	nieotrzymania wpłaty powitalnej w wysokości 250 zł, należnej uczestnikom PPK
(dotyczy uczestnika PPK, który nie nabył uprawnienia do wpłaty powitalnej przed
złożeniem deklaracji);
2)	nieotrzymywania dopłat rocznych do PPK w wysokości 240 zł, należnych uczestnikom
PPK po spełnieniu warunków określonych w art. 32 ustawy z dnia 4 października 2018 r.
o pracowniczych planach kapitałowych (Dz. U. poz. 2215, z późn. zm.);
3)	nieotrzymywania wpłat podstawowych finansowanych przez podmiot zatrudniający
w wysokości 1,5% wynagrodzenia.	
....................................................................
data i podpis uczestnika PPK	
....................................................................................
data złożenia deklaracji podmiotowi zatrudniającemu	
_________________________
1)	Podmiot zatrudniający oznacza:
a)	pracodawcę, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1040, z późn. zm.) 
– w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. a ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych,
b)	nakładcę – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. b ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych,
c)	rolnicze spółdzielnie produkcyjne lub spółdzielnie kółek rolniczych – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. c ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych,
d)	zleceniodawcę – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. d ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych,
e)	podmiot, w którym działa rada nadzorcza – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. e ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych.